A Justiça manteve, por unanimidade, a condenação de uma operadora de plano de saúde ao custeio integral de cirurgia mandibular, incluindo prótese personalizada para a reconstrução da articulação temporomandibular (ATM) de uma paciente. O recurso da empresa foi rejeitado integralmente pela Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso.

O caso envolveu uma paciente diagnosticada com grave degeneração da cabeça da mandíbula, que já havia tentado terapias conservadoras sem sucesso. Diante da evolução do quadro, o cirurgião indicou a necessidade de uma prótese customizada para a cirurgia, sob o argumento de que a prótese de estoque não atenderia às especificidades anatômicas da paciente e poderia comprometer o resultado do procedimento, além de elevar o risco de complicações e necessidade de novas cirurgias.

O plano de saúde autorizou a cirurgia, mas recusou o fornecimento da prótese personalizada, alegando que o contrato não previa cobertura para dispositivos customizados e que a prótese convencional seria suficiente. Em sua defesa, a operadora sustentou que a conduta não violava o contrato nem a legislação vigente.

O relator do caso, desembargador Dirceu dos Santos, destacou que os contratos de plano de saúde são regidos pelas normas do Código de Defesa do Consumidor e que suas cláusulas devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. Ressaltou ainda que a Lei 14.454/2022 atribui caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não expressamente previstos, desde que fundamentados em evidências científicas e recomendados por especialistas.

O laudo pericial confirmou que a prótese personalizada seria a opção mais adequada ao caso clínico da paciente, proporcionando maior previsibilidade funcional, menor risco de complicações, menor tempo de cirurgia e pós-operatório, além de estar em consonância com as recomendações atuais da especialidade odontológica.

A decisão também afastou o argumento de que a operadora poderia substituir a indicação do cirurgião, entendendo que cabe ao profissional de saúde definir o material adequado ao tratamento, não podendo o plano de saúde impor limitações não justificadas clinicamente.