TJ veta cobrança abusiva de plano de saúde a paciente com autismo

 

A Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) decidiu, por unanimidade, negar provimento a UM recurso que buscava validar cobrança de coparticipação em valor elevado sobre terapias destinadas ao tratamento de um menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A Corte manteve a sentença de primeiro grau que limitou a cobrança ao equivalente a duas mensalidades do plano de saúde.

O caso teve início após a operadora cobrar R$ 11.456,76, referente a sessões terapêuticas realizadas em agosto de 2021. O valor, segundo os autos, representava mais de seis vezes a mensalidade contratada, que era de R$ 1.706,70. O contrato previa coparticipação de 30% sobre os procedimentos realizados, percentual que foi mantido, mas limitado em sua aplicação para garantir o acesso contínuo ao tratamento.

A relatora, desembargadora Clarice Claudino da Silva, destacou que, embora a cláusula de coparticipação esteja prevista contratualmente e respaldada na Lei nº 9.656/98, sua aplicação deve obedecer aos princípios do Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente diante da hipervulnerabilidade do paciente e da necessidade de tratamento prolongado e contínuo.

“A cobrança de coparticipação em valor que ultrapassa duas vezes a mensalidade configura prática abusiva, por comprometer o tratamento contínuo e essencial à saúde do consumidor hipervulnerável”, afirmou a magistrada.

Com base no artigo 51 do CDC, o colegiado reconheceu a cláusula como abusiva, por impor “obrigações excessivamente onerosas” que colocam o consumidor em “desvantagem exagerada”, especialmente quando o acesso ao tratamento é colocado em risco. A relatora reforçou que os contratos de plano de saúde são regidos pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

No acórdão, destacou-se que, embora a cláusula de coparticipação seja legal quando previamente informada e expressa, a jurisprudência já firmou o entendimento de que, em casos de tratamento continuado como no TEA, o encargo ao consumidor não deve ultrapassar o valor de duas mensalidades.

“Busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto”, registrou a decisão, citando jurisprudência do próprio TJMT.

A operadora também havia pleiteado, de forma subsidiária, a autorização para cobrar o valor excedente da coparticipação em parcelas futuras. No entanto, a Turma Julgadora rejeitou o pedido, por entender que a postergação da cobrança perpetuaria o desequilíbrio contratual e violaria a boa-fé objetiva.

“A cobrança do valor excedente em parcelas futuras perpetua o desequilíbrio contratual e afronta os princípios da boa-fé objetiva, função social do contrato e proteção da confiança legítima”, afirmou a relatora.

A sentença original, proferida pela 9ª Vara Cível da Comarca de Cuiabá, havia confirmado tutela de urgência que já impedia a cobrança excessiva e reconhecia a abusividade da cláusula de coparticipação. Com a negativa do recurso, o TJMT manteve integralmente a decisão de primeiro grau e ainda majorou os honorários advocatícios para 18% sobre o valor da causa, conforme previsto no artigo 85, §11, do Código de Processo Civil.

A tese fixada pela Primeira Câmara de Direito Privado reforça o entendimento já consolidado no TJMT e em tribunais superiores:

“1. É abusiva a cláusula de coparticipação que impõe encargos superiores ao limite de duas mensalidades do plano, quando compromete a continuidade de tratamento essencial. 2. A cobrança do valor excedente em parcelas futuras não é admissível, por manter o desequilíbrio contratual e comprometer a eficácia do tratamento.”

A decisão foi proferida na sessão realizada no dia 3 de junho de 2025, em consonância com parecer do Ministério Público, e representa mais um marco no reconhecimento da proteção especial a consumidores com necessidades terapêuticas permanentes.